仁府办发〔2013〕74号  

 

各镇乡人民政府，县级各部门：  

经县政府研究同意，现将《仁寿县2014年新型农村合作医疗实施方案》印发你们，请遵照执行。  

仁寿县人民政府办公室  

2013年11月29日  

仁寿县2014年新型农村合作医疗实施方案  

为进一步规范新型农村合作医疗基金管理，提高参合农民的受益水平，不断完善新型农村合作医疗制度建设，根据省、市新型农村合作医疗工作会议和有关文件精神，结合我县实际，制定本实施意见。  

一、参合对象  

（一）仁寿县农村户籍居民（现役军人除外）、未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的回农村居住的大学毕业生、复员退伍军人、农村居民转为非农村居民。  

（二）以户为单位参加户籍所在地的新型农村合作医疗。凡符合条件的家庭成员必须全部参加，家庭成员的确认以户口簿为准。  

二、办理程序  

（一）凡自愿参合的人员，个人缴费70元/年/人，政府补助320元/年/人。  

（二）参合人于2013年12月20日前持《新型农村合作医疗证》、户口簿，到户籍所在地村委会登记，缴纳参合费，办理参合手续。  

（三）五保户、农村低保户和农村重点优抚对象个人应缴纳的参合费用，由县民政局负责筹集。  

三、基本原则  

以收定支，收支平衡，略有结余，保障适度，大病补偿为主，兼顾受益面。着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。  

四、个人参合费的使用和管理  

参合者个人缴纳的70元参合费，不纳入家庭账户，全部纳入统筹基金，用于支付参合人门诊、住院医疗费用补偿。原家庭账户结余自动转存下年使用，不退款，不得用于抵缴下年度应缴纳的参合费。  

五、门诊统筹基金使用及补偿标准  

（一）门诊统筹基金来源。按当年新型农村合作医疗基金筹资总额的20%左右提取，用于一般门诊医疗费用补偿、一般诊疗费支出、门诊慢性疾病补偿、取消药品加成的县级公立医院调增的门（急）诊诊查（中医辨证论治）费。  

（二）门诊统筹基金补偿标准。  

1. 一般门诊医疗费用补偿。一般门诊医疗费用门诊统筹原则上限于乡、村两级定点医疗机构。门诊费用补偿不设置起付线，封顶额为每人每年50元，其中，村卫生室封顶额为每人每年20元，家庭成员可以共用。补偿比例为补偿范围内费用的50%，门诊补偿范围同住院补偿范围。对村卫生室的监管权限下放到乡镇卫生院，实行辖区负责制，乡镇卫生院应对村医生补偿情况进行严格监督和审核。  

2. 一般诊疗费支出（含乡、村两级）。参合农民在定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）发生的一般诊疗费全额纳入补偿范围，补偿标准为每人次10元；定点村卫生室一般诊疗费补偿标准为每人次4.5元。  

3. 取消药品加成的县级公立医院门（急）诊诊查（中医辨证论治）费调增的6元全额报销。  

（三）门诊慢性疾病补偿。  

1. 门诊慢性疾病病种为20个，包括Ⅰ类：Ⅱ级以上原发性高血压病（含Ⅱ级）、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、Ⅱ型糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、肝硬化（失代偿期）、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、精神疾患的维持治疗期、冠心病、脑血管意外后遗症、强直性脊柱炎、帕金森氏综合征、扩张型心肌病、慢性骨髓炎、癫痫、白癜风。Ⅱ类：慢性肾功能衰竭的肾透析、恶性肿瘤的放（化）疗、器官移植术后抗排异治疗。  

2. 补偿标准。Ⅰ类：补偿比例为门诊票据费用可报部分的70%，不设起付线。一种慢性病最高补偿2000元/年。Ⅱ类：门诊治疗费用按住院补偿方案予以补偿。  

六、住院基金使用及补偿标准  

（一）住院医疗费用补偿起付线和补偿比例。  

医 疗 机 构 分 类	起付线（元）	补偿比例（%）	备 注
乡镇级定点医疗机构（含仁寿县精神卫生保健院）	100	85	本补偿标准适用于新型农村合作医疗住院病人，市内非定点医疗机构、市外非所在地县级及以上卫生行政部门审批的新农合定点医疗机构不予补偿。
县级定点医疗机构	300	75
本市市级定点医疗机构	600	60
省级及省外定点医疗机构	800	50
市外非定点医疗机构	1200	40

补偿费用计算公式为：个人补偿费用＝（住院总费用–不予补偿部分–起付线）×补偿比例。《国家基本药物目录》药品报销比例要高于非基本药物目录药品5个百分点。县内民营定点医疗机构补偿方案按照县级定点医疗机构标准执行。  

（二）封顶线（最高补偿限额）。封顶线为每人每年15万元。封顶线按全年累计计算，包括住院补偿、门诊慢性疾病补偿、正常产住院分娩补助、门诊统筹补偿等。  

（三）中医药费用补偿。住院医药费用中使用的中药饮片，补偿比例增加10%。  

（四）住院分娩补偿。住院分娩正常产定额补助，结合农村孕产妇专项补助项目的实施，先执行专项补助，剩余部分再由新农合基金按照不超过400元的标准执行。剖宫产或住院分娩发生产科并发症的，按照疾病标准补偿。  

（五）20种重大疾病补偿。  

1. 20种重大疾病病种。包括0—14岁儿童白血病、0—14岁儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性肺结核、终末期肾病（尿毒症）、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种。  

2. 0—14岁儿童白血病、0—14岁儿童先心病患者补偿标准。在省、市定点医疗机构产生的住院费用补偿，严格按照眉卫发〔2012〕289号、眉市民发〔2012〕11号文件执行，采用单病种定额付费方式，超出标准部分由医疗机构承担，合并其他疾病的患病儿童超出定额部分，按照新农合有关规定执行。其中，儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病标准组定额付费12万元，第一年8万元，第二年3万元，第三年1万元；儿童室间隔缺损付费标准3万元、儿童房间隔缺损付费标准2.5万元、儿童先天性动脉导管未闭付费标准2.5万元、儿童先天性肺动脉瓣狭窄付费标准2万元，同时患有2种以上病种的患儿，医疗机构的定额付费标准按单病种付费标准进行叠加。  

上述范围内的患儿医疗费用，属民政部门认定的农村低保户家庭患儿，按以上定额收费标准全额报销；其他家庭的患儿，按以上收费标准报销85%。  

3. 乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐药性肺结核、终末期肾病（尿毒症）、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18个病种在定点医疗机构就诊，产生的定额或限额标准内的住院医疗费用按70%补偿。  

（六）当年出生的婴儿可随参合母亲享受新农合各项补偿政策。其住院补偿只包括住院、诊疗、药品、检查等基本医疗费用，不包括生活及预防保健类的其他费用，享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度起应以家庭成员身份参加新农合并缴费。  

七、风险基金  

风险基金总体规模保持在当年新型农村合作医疗基金总额的10%，风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10%的补充提取，达到10%的不得再继续提取。  

八、医疗费用补偿范围  

（一）手术费、麻醉费、治疗费等。  

（二）普通的化验费和辅助检查费（如三大常规、肝功、肾功、B超、X光、心脑电图、胃镜等），单项费用在60元以下的，按实际金额计算，超过60元的，按60元计。  

（三）普通床位费，乡级医疗机构每床每日15元以内，县级医疗机构每床日20元以内，省、市医疗机构每床每日30元以内。  

（四）药品费以《四川省新型农村合作医疗基本用药目录（修订）》规定药品为准。  

（五）X—刀治疗、CT检查、心脏及血管造影、核磁共振、彩色多谱勒等检查发生费用的50%纳入补偿核算。  

九、医疗费用不予补偿范围  

（一）药品类。《四川省新型农村合作医疗用药目录（试行）》规定以外的药品不予补偿。  

（二）服务项目类。1. 院际会诊费、专家门诊挂号费、费用清单费等；2. 出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士等；3. 就（转）诊交通费、救护车费；4. 空调费、电视费、电话费、电炉费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费；5. 陪住费、护工费、洗理费、煎药费；6. 其他未经物价部门批准的项目费用。  

（三）非疾病治疗项目类。1. 各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；2. 各种减肥、增胖、增高项目；3. 新型农村合作医疗规定以外的体检项目；4. 各种预防、保健性的诊疗项目；5. 各种医疗咨询、医疗鉴定。  

（四）诊疗设备医用材料类。1.应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；4.进口药品、进口材料；5.物价部门规定不可单独收费的一次性材料。  

（五）治疗项目类。1.各类器官或组织移植的器官源或组织源；2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植术；3.近视、失聪、口吃矫正、正颌、镶牙治疗；4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目；5.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫法、快中子治疗项目与高压氧治疗；6.病员自点检查项目。  

（六）其他类。1.不孕不育、计划生育手术（引产、人流、安环、结扎、取环）、职业病、性功能障碍的诊疗项目；2.研究性、临床验证性的诊疗项目；3.违法、犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用；4.未经物价部门批准的诊疗项目；5.病员自购药品费；6.有国家专项资金资助的住院医疗费用；7.属于公共卫生服务范畴的费用；8.在境外就医的费用；9.工伤、交通事故、医疗事故等应当由第三方承担的费用； 10.治疗期间，与第一、二诊断无关的医疗费、无医嘱费用及与处方、医嘱、医嘱执行单、录入清单不一致的费用。  

十、补偿办法  

（一）补偿凭据。一是门诊费用补偿凭据为《新型农村合作医疗证》、身份证、门诊发票原件和处方单。二是住院费用补偿凭据为《新型农村合作医疗证》、身份证、发票原件、出院证明、住院费用清单或处方单，如为外伤性疾病需病历复印件（含首次住院病历复印件并加盖就诊医疗机构鲜章）。  

（二）补偿地点。一是普通门诊费用在县内就诊医疗机构补偿；门诊慢性疾病县外就诊门诊费用在户口所在地中心卫生院补偿，县内就诊门诊费用在县内就诊医疗机构补偿。二是住院费用在县内各定点医疗机构发生的，到就诊医疗机构新农合补偿结算处补偿；在县外医疗机构发生的费用，到户口所在地中心卫生院补偿。  

（三）补偿时间。参合农民在本县、乡（镇）级定点医疗机构就诊后，实行即报即补。参合农民当年所发生的住院费用原则上不跨年度补偿，最迟不超过次年的2月28日，逾期不予补偿。Ⅰ类特殊门诊慢性病补偿时间为本年度10月21日—12月20日。  

十一、补偿结算方式  

（一）按照方便群众、简化程序的原则，完善补偿方式。原则上参合农民在县内定点医疗机构就诊后，医疗费用补偿由定点医疗机构按规定初审并垫付给参合农民，再由定点医疗机构与县新农合服务中心定期结算。  

（二）实行“一证通”。全市实行“一证通”，参合农民在市内同级别定点医疗机构就诊，不受区域限制，自主选择医疗机构，起付线和补偿比例一致。  

十二、进一步加强对定点医疗机构的监管  

（一）实行定点医疗机构准入制度，严格动态管理，定期开展定点资格复审。  

（二）调整住院率标准，严禁门诊转住院。按照“政策倾斜基层，病人留在基层”的原则，提高乡镇卫生院、中心卫生院住院率标准，降低县级、市级医院住院率标准。乡镇卫生院（含社区卫生服务中心）收治住院病人比例不得超过本医疗机构门诊诊疗人次的5%，乡镇中心卫生院不得超过8%，县级、市级医疗机构、定点民营医院不得超过6%，其中专科医院住院率不得超过8%，每月超出部分不予结算补偿费用（若有特殊疫情则视具体情况而定）。住院病人是指医院所有住院病人，包括新农合、城镇医保及非医保病人。各定点医疗机构不得以控制住院率为由拒绝确需住院的参合农民，必须在严格掌握住院指征的同时按正常住院治疗和补偿程序进行。  

（三）合理确定次均住院费用标准，严格控制过度医疗。根据医院等级、诊疗技术水平、医疗设备、疾病结构、地域位置等因素合理确定次均住院费用标准，次均住院费用标准另行通知，超出部分不予补偿，由定点医疗机构自行承担。  

（四）控制补偿范围外的医疗费用比例，提高病人实际补偿比例。各级定点医疗机构必须严格执行新型农村合作医疗用药目录和诊疗目录，严格控制补偿范围外的医药费用，市级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的10%，县级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的8%。超出部分由医院自行承担，病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。  

（五）严格执行身份确认制度，严禁借证住院。新农合病人在市内定点医疗机构住院期间均提供身份证原件及复印件。住院医生或主管护士严格做好病人身份确认工作，审核身份证原件与病人相符后返还病人，审核身份证复印件属实后，随病历保存备查。科室出具报账通知单，用于新农合补偿，并与补偿资料一并保存。对定点医疗机构未严格执行身份确认制度造成借证住院者，按该病人补偿金额5—10倍在当月补偿款中扣除；对发现病人为借证住院但未制止和举报并造成病人报账者按弄虚作假套取基金处理，全额扣除该院当月补偿款；对借证住院的借方和被借方均取消当年补偿资格及次年参合资格。  

（六）严肃查处弄虚作假套取基金的违法行为。一经查实定点医疗机构存在弄虚作假套取基金的违法行为，严格按照《仁寿县新农合定点医疗机构管理办法》顶格处理。查实参合人员购买虚假资料套取基金者，取消当年补偿资格及近3年参合资格，情节严重的移交司法机关处理。  

（七）继续推进支付方式改革。按照统筹区域内机构、病种全覆盖的原则，全面推行新农合支付方式改革，不断完善新农合支付方式改革的措施和方法，加强对新农合运行情况的分析监测，逐步建立和完善新农合支付方式改革监测评价机制，以及定点医疗机构支付制度和基金风险共担机制。